Клинические испытания лекарств: это эксперименты на людях или шансы на излечение?
В социальных сетях развернулось серьезное обсуждение законопроекта о клинических исследованиях лекарств на уязвимых группах населения. Некоторые общественные деятели выступили категорически против законопроекта, считая, что он позволит проводить опасные опыты на детях и беременных. Медики же уверяют, что клинические исследования лекарств – это широко принятая в мире практика, которая проводится на основе строгого соблюдения этических требований. Для того чтобы разобраться в этом непростом вопросе, мы обратились к известному профессору медицины Алмазу Шарману.
Доктор Шарман, расскажите, пожалуйста, о клинических исследованиях. Как давно их проводят и какова от них польза?
- В мире для лечения порядка 14 тысяч болезней применяется около 5 тысяч лекарств. Приблизительно столько же лекарств находятся на стадии экспериментальной разработки. Прежде чем начинать применение на практике, лекарства должны пройти тщательную апробацию на предмет их эффективности и безопасности. Испытания вначале проводят на экспериментальных животных, а в последующем на пациентах, которые по тем или иным причинам изъявляют желание добровольно в них участвовать. Это называют клиническими исследованиями. Их спонсорами (заказчиками) обычно являются разработчики и производители лекарств - фармацевтические и биотехнологические компании. Клинические исследования имеют более чем 200-летнюю историю с тех пор, как английский врач Эдвард Дженнер втер содержимое инфицированных пузырьков оспы в царапину на теле восьмилетнего мальчика. Он смело полагал, что сможет таким путем обеспечить защиту от смертельного заболевания и назвал свой метод вакцинацией. Первыми воспользоваться вакцинацией, чтобы защитить своих детей от инфекций, в те годы решилась королевская чета Великобритании. С тех пор вакцинация спасла жизни миллиардов детей на планете. Приведу пример из новейшей истории. В 1968 году мой отец, будучи ректором актюбинского мединститута помог казахстанской пациентке, страдавшей туберкулезом, участвовать в программе клинического испытания нового итальянского противотуберкулезного антибиотика. Данная программа, которой руководил известный ученый - профессор Александр Ефимович Рабухин, продемонстрировала высокую эффективность нового лекарства, а участие в ней подарило пациентке 35 лет жизни. Помимо нее, другим участником данной программы был легендарный авиаконструктор Андрей Туполев. Лекарство, которое на них испытывали, называлось рифампицином, и оно до сих пор остается достаточно эффективным антибиотиком против туберкулеза. Полувековое применение рифампицина в комбинации с другими лекарствами позволило излечить миллионы больных туберкулезом на всех континентах. Причем многие из них – дети, а большинство других относятся к уязвимым слоям населения.
Некоторые выражают беспокойство из-за того, что испытания лекарств – это якобы удел бедных стран, чиновники которых подвергают своих граждан непредсказуемым рискам. Так ли это?
- Ежегодно в мире проводятся более тысячи клинических испытаний новых лекарств. В основном их выполняют ведущие университеты США, Великобритании, стран Европы и Юго-Восточной Азии. Участниками клинических исследований обычно являются граждане указанных стран. Когда же речь идет о лекарствах против болезней, редко встречающихся в развитых странах, процесс клинических испытаний переносится на континенты, где имеет место высокая заболеваемость малярией, желтой лихорадкой и другими инфекциями. Кроме того, расширение клинических исследований лекарств на другие страны имеет смысл, когда есть необходимость изучать особенности местных пациентов. В таких случаях говорят о многоцентровых международных клинических исследованиях. В последние годы большой интерес к проведению клинических исследований проявляют в Сингапуре, Южной Корее и Японии. Это связано с наличием в этих странах развитой технологической инфраструктуры, кадрового потенциала, благоприятного правового климата, а также доброжелательного восприятия общественностью. Все эти обстоятельства явились ключевыми условиями инвестиционной привлекательности указанных стран для транснациональных фармацевтических компаний, которые вложили значительные ресурсы в программы клинических исследований. Очевидно, что такие инвестиции сопряжены с дальнейшим развитием технологий и совершенствованием кадрового потенциала.
Какова во всем этом заинтересованность государства?
- Понимая важность клинических исследований многие государства всячески поддерживают инвестиции фармацевтических и биотехнологических компаний в совместную разработку новых лекарств. Например, в Южной Корее крупные медицинские центры имеют научные подразделения, где проводятся клинические испытания новых биотехнологических лекарств и клеточных технологий. В известной южнокорейской клинике Асан периодически работает наш соотечественник Шухрат Миталипов, впервые в мире применивший технологию CRISPR для лечения болезней сердца. Ранее наши попытки убедить его работать в Казахстане не увенчались успехом. Одна из озвученных причин - несовершенство законодательной базы в области клинических исследований. В национальном университете Сингапура создана первоклассная инфраструктура для разработки и клинических испытаний лекарств. Это включает хорошо оснащенные научные корпуса, которые соседствуют с современными клиниками и образовательными аудиториями. Данный комплекс называют академическим центром A-Star. Сегодня – это мировой бренд в академической медицине, где готовят высококлассных врачей-исследователей. И результат не заставил себя долго ждать. Сейчас эти страны становятся зоной притяжения самых передовых разработок в области биомедицины. Результатом плодотворного сотрудничества фармацевтических компаний с академическими медицинскими центрами является ускоренное внедрение самых современных разработок. Причем часто это происходит за десятилетия до того, как новые лекарства начинают применяться в других странах, которые вынуждены считаться с жесткими требованиями патентной защиты и изначально высокими ценами, обоснованными инвестиционными затратами на научные разработки.
Научный потенциал – это конечно хорошо. Но какие практические преимущества дают такие инвестиции для граждан?
- Приведу конкретные примеры. В прошлом году ко мне обратились родители двухлетней алматинской девочки, которая находилась в критическом состоянии из-за непонятной раковой опухоли, разобраться в которой оказалось не по силам местным врачам. В известной южнокорейской клинике Severance ребенку удалось поставить диагноз злокачественного новообразования – карциномы желточного мешка. К счастью, руководил отделением известный ученый – профессор Ю, который имеет большой опыт клинических испытаний лекарств против именно этого вида раковой опухоли у детей. Ребенку назначили экспериментальную комбинацию противораковых препаратов с радиолучевой терапией и восстановлением с помощью собственных стволовых клеток. К безмерному счастью родителей этого ребенка удалось полностью излечить. Произошло это благодаря современной технологической инфраструктуре больницы, а также опыту ее специалистов в области клинических исследований. Аналогичный случай произошел пять лет назад, когда новорожденному малышу алматинские врачи поставили диагноз практически неизлечимого рака печени. Молодые родители не смирились с ситуацией и стали искать передовые клиники, занимающиеся клиническими исследованиями в этой области. Поиски увенчались успехом, и они вышли на известного педиатра из Барселоны – доктора Санчеса. Он не только поменял диагноз на другой (нейробластома), но, имея богатый опыт клинических испытаний экспериментальных лекарств против подобных заболеваний, сумел полностью излечить ребенка. А теперь представим себе, что подобные клинические исследования проводились бы в Казахстане. Это дало бы возможности подготовить многих академически мыслящих врачей, способных не только ставить правильные диагнозы, но и находить наиболее рациональные пути лечения, исходя из собственного опыта клинических исследований. Такой кадровый потенциал способствовал бы привлечению научных инвестиций, наиболее востребованных на постиндустриальном этапе развития страны. Наконец, казахстанцам стало бы меньше необходимости нести огромные материальные затраты и моральные издержки из-за поиска лечения за рубежом. Словом, отсутствие в стране достаточного потенциала для клинических исследований – это упущенные возможности, результатом чего являются не только высокие расходы, но и невосполнимые жизненные утраты, потерянные годы качественной жизни тысяч трудоспособных граждан.
Одно из беспокойств, которое выражалось в социальных сетях – это то, что фармацевтические компании дают взятки якобы для того, чтобы коррумпированные чиновники разрешали клинические испытания лекарств – потенциально опасные для казахстанцев. Что вы на это скажете?
- Предлагаю, как говорится, "разделить мух от котлет". Проблему неэтического продвижения лекарств в Казахстане я ранее подробно освещал на Tengrinews. Недавние коррупционные обвинения компании Sanofi, заставившие ее выплатить штраф на сумму в 25 миллионов долларов, не имеют ничего общего с темой клинических испытаний. Транснациональным фармацевтическим компаниям не имеет смысла давать взятки на проведение клинических исследований на территории Казахстана. Они просто в этом не заинтересованы. Обычно отсутствие интереса в клинических испытаниях компании объясняют маленьким объемом казахстанского рынка, а также несовершенством нормативно-правовой базы. Серьезной проблемой остается недостаточно развитая технологическая инфраструктура и ограниченный кадровый потенциал. Кроме того, как теперь выяснилось, негативным фактором может оказаться агрессивное отношение некоторых представителей казахстанской общественности. Однако ситуацию можно исправить, инвестировав в технологии, подготовив кадры и направив общественное мнение в конструктивное русло.
Так чем все-таки можно заинтересовать фармацевтические компании, чтобы они пришли на казахстанский рынок клинических исследований?
- Важным конкурентным преимуществом является относительная либеральность казахстанской экономики по сравнению с другими постсоветскими странами. Обнадеживает то, что в качестве стратегических приоритетов в Казахстане декларируется диверсификация экономики и инвестиции в человеческий капитал. Учитывая нынешнюю геополитическую обстановку, в Казахстане создается уникальная возможность реально заинтересовать крупные фармацевтические компании и "завернуть" на себя многие клинические исследования, традиционно проводимые в других постсоветских странах. Несмотря на критику, здравоохранение в Казахстане не стоит на месте и при наличии политической воли способно модернизироваться так, чтобы отвечать стратегически вызовам, к числу которых можно отнести создание благоприятных условий для международных клинических исследований. Немаловажным фактором является высокий международный авторитет благодаря принятию Астанинской Декларации под эгидой Всемирной организации здравоохранения. Все же в фармацевтическом мире продолжают прислушиваться к мнению этой международной организации.
В Казахстане производят лекарства-генерики, являющиеся аналогами оригинальных лекарств. Считается, что по химическому составу и эффективности генерики практически не отличаются от оригиналов, хотя последние стоят в разы дороже. Так ли это на самом деле?
- Приведу пример эффективного лекарства против гепатита С, называемого Sofosbuvir. Его в 2007 году разработала американская компания Gilead, которая уже в 2013 году выпустила препарат на коммерческий рынок Соединенных Штатов. Тогда курс лечения стоил более 80 тысяч долларов. Позже в ряде стран были разработаны недорогие химические аналоги – генерики, которые уже стоили в десятки раз дешевле. Это позволило сделать эффективное лечение от гепатита С доступным на рынках многих развивающихся стран, благодаря чему в мире стало меньше пациентов, страдающих этим серьезным инфекционным заболеванием. Следствием стало снижение спроса на лекарства, из-за чего ряд фармацевтических компаний понесли ощутимые убытки. Это послужило основанием для сенсационного заявления известной инвестиционной компании Goldman Sachs о том, что в медицинском бизнесе выгоднее лечить, а не излечивать пациентов. Казахстанскими производителями налажено производство лекарств-генериков от большинства распространенных заболеваний. Важным условием их вывода на рынок является оценка их соответствия лекарствам-оригиналам по эффективности и безопасности. Для этого проводятся специальные клинические исследования, которые называют оценкой биоэквивалентности. Следует отметить, что требования для клинических исследований генериков в Казахстане даже жестче, чем в странах Европейского Союза. Конечно, комфортно осознавать, что таким образом соблюдаются требования качества и безопасности, однако в данном вопросе отмечается излишняя бюрократизация процесса одобрения регуляторным органом, а это отрицательно сказывается на скорости выхода широко востребованных лекарств на рынок Казахстана. Решение проблемы видится в либерализации законодательства в данной области. Например, в Соединенных Штатах принята государственная программа Cures Accelerated Network, которая стимулирует фармацевтические и биотехнологические компании ускорять разработку и коммерциализацию лекарств для лечения распространенных болезней, таких как рак и диабет. Исключительно важным является приведение казахстанского законодательства в соответствие с Международной конференцией по гармонизации, в которой отражены основные этические требования к проведению клинических исследований. Собственно, об этом и речь в указанном законопроекте о клинических исследованиях лекарств, который и вызвал столь бурное обсуждение.
Однако каковы потенциальные риски, если обсуждаемый законопроект все же будет окончательно принят?
- Потенциальные риски теоретически могут исходить от самих фармацевтических компаний – спонсоров клинических исследований, а также исполнителей – казахстанских медицинских организации и клинических исследователей. Касательно фармацевтических компаний, то связанные с ними риски нивелируются, благодаря принятым ими жестким правилам (compliance), требующим неукоснительного соблюдения этических требований, имеющих отношение к клиническим исследованиям. Что касается медицинских организаций, выполняющих клинические исследования, то в Казахстане выстроена достаточно надежная система контроля в основном благодаря функционированию Национальной и локальных комиссий по этике, призванных рассматривать заявки на клинические исследования. В состав Национальной комиссии по этике входят известные казахстанские и европейские ученые, такие как профессора Жумадилов, Гуляев, Пеньятелли, Павалкис, Барточчони. В последнее время Национальная комиссия значительно поменяла формат своей деятельности, фокусируясь вместо технических деталей заявок исключительно на их соответствие этическим стандартам. Наконец, ключевую роль должно сыграть конструктивное отношение общества к вопросу клинических исследований. В этой связи вспоминается история клинических испытаний первых химиопрепаратов для лечения рака крови у детей, которые в 1940-50-х годах проводил в своей бостонской клинике известный профессор Сидней Фарбер. В те годы химиопрепараты были чрезвычайно токсичными, вызывая страдания и даже смертельные исходы у многих маленьких пациентов. Тем не менее, даже небольшие шансы на успех становились причиной того, что сотни родителей привозили в клинику своих тяжелобольных детей, чтобы дать им луч надежды на выздоровление. Сейчас эта всемирно известная клиника является базой для обучения студентов и резидентов Гарвардского университета. В Соединенных Штатах и в большинстве развитых стран граждане осознают важность клинических исследований, понимая, что без них невозможен прогресс в медицине. Говоря о перспективах клинических исследований в Казахстане, мне представляется аллегория кораблей, плывущих к вожделенному острову здоровья. Можно на эти корабли лишь издалека созерцать. Однако думаю, что было бы правильным хотя бы попытаться до них добраться, а лучше всего построить собственный корабль, чтобы помочь тысячам нуждающихся пациентов достичь заветной цели здоровья и качественной жизни.
Материал подготовлен профессором медицины Алмазом Шарманом.
Вам могут быть интересны следующие статьи и блоги:
Доктор Алмаз Шарман о медицинском страховании, будущем государственной медицины и роботах
